Berikut ini adalah sebuah contoh Surat Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota setempat. Surat permogonan ini dibuat oleh Bidan agar bisa mendapatkan Surat Ijin Praktek dari Kepala Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota setempat.
Format Teksnya :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ……………………
di :
…………………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di
bawah ini,
Nama
Lengkap : .............................................................................
Alamat :
.............................................................................
Tempat/Tanggal
lahir
: ..............................................................................
Jenis
Kelamin : ..............................................................................
Tahun
Lulusan : ..............................................................................
Nomor STRB
: ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada………………………………...................................................................
...................................................................................................................................
Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB
yang masih berlaku dan dilegalisasi
asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas
kesehatan tempat bidan akan berpraktek;
e. Pas foto terbaru dan berwarna
dengan ukuran 4 x 6
cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
g. Fotocopy KTP
h. Fotocopy SIPB-1
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
…………….., ............................
Yang Memohon
( ...........................................)
Format Gambar JPG :
https://drive.google.com/file/d/1C4k5CIhCVLDSs3QbewmBXl-dhFolIqN_/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/18uiVlTbJJohcis640sZ3INP8V4m2QlKg/view?usp=sharing
https://docs.google.com/document/d/18uiVlTbJJohcis640sZ3INP8V4m2QlKg/edit?usp=sharing&ouid=105774669940753492204&rtpof=true&sd=true
Comments
Post a Comment