SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat
dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan
hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS
atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4.
Tidak menjadi anggota atau pengurus
partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………,
………………..
Yang
membuat pernyataan
Materai
Rp 10.000,-
(
Nama Terang )
Comments
Post a Comment